MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Référence unique de mandat :  	

Type de contrat :	

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez COMMUNE DE LOUPLANDE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et CMBROU votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de COMMUNE DE LOUPLANDE.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.	IDENTIFIANT CREANCIER SEPA

FR 03 CAN 541701

	

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER		DESIGNATION DU CREANCIER	
Nom, prénom :
Adresse :

Code postal :
Ville :
Pays :		Nom : COMMUNE DE LOUPLANDE
Adresse : 32 Bis route du Mans

Code postal : 72210 
Ville : LOUPLANDE
Pays : FRANCE	

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER	
IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN)
	IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Type de paiement :	Paiement récurrent/répétitif	X	

	Paiement ponctuel		

Signé à : 	Signature :		

Le (JJ/MM/AAAA) : 		

DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) :	
Nom du tiers débiteur :

JOINDRE UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC)

Rappel :

En signant ce mandat, j'autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par COMMUNE DE LOUPLANDE. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec LOUPLANDE

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont fournies sur la base de votre consentement et sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son débiteur. Elles seront conservées jusqu’à la fin de leur utilité. Ces données sont destinées uniquement aux services habilités à les traiter et ne seront en aucun cas transmises à des tiers. Conformément à la réglementation en vigueur (Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, dite « Informatique et libertés » modifiée et Règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016, dit Règlement Général sur la Protection des Données - RGPD), pour tous renseignements concernant ces données et leur traitement ou pour exercer les droits qui vous sont reconnus par la réglementation en vigueur (accès aux données, rectification-portabilité ou suppression de données - limitation ou opposition aux traitements de données), vous pouvez prendre contact avec le responsable  du traitement de ces données (Maire de la Commune) à l’adresse suivante :Maire, 32 bis route du Mans 72210 LOUPLANDE et/ou le délégué à la protection des données à l’adresse suivante : dpo@sarthe.fr. Un justificatif d’identité vous sera alors demandé. Vous pouvez également, si vous le jugez nécessaire, prendre contact avec l’autorité de contrôle compétente à l’adresse suivante : contact@cnil.fr »